Недостаточность почечная хроническая – это нарушение нормального функционирования почек вследствие необратимых изменений в структуре функциональных почечных единиц – нефронов.
Классификация
Различают несколько стадий хронической почечной недостаточности – асимптоматическую, начальную, консервативную и терминальную. Это разделение проводится на основе наличия определенных клинических признаков и основных лабораторных показателей – относительной плотности мочи, мочевины и креатинина. Так, стадия отсутствия симптомов в начале процесса нарушения функции почек характеризуется снижением их концентрационной способности с последующим уменьшением плотности мочи. На этой стадии изменения уровня мочевины и креатинина может не происходить, или же эти показатели будут находиться на верхней границе нормы.
Начальная стадия характеризуется появлением первых, часто неспецифических, симптомов и повышением уровня мочевины и креатинина (последний показатель может быть увеличен до 250 ммоль/л). На консервативной стадии креатинин может подниматься до уровня 440 ммоль/л, а в терминальной стадии – и более.
Этиология
Возможных причин хронической почечной недостаточности существует очень много. Среди них – первичные заболевания почек, обструктивные заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи, наследственные заболевания почек и обменные болезни.
К хронической почечной недостаточности приводят заболевания гломерулярного (клубочкового) аппарата почек, например, гломерулонефрит, заболевания, затрагивающие интерстиций и почечные канальцы – интерстициальный нефрит, пиелонефрит. Нарушение оттока мочи, вызываемое обструкцией при мочекаменной болезни, а также сдавливанием мочеотводящих путей новообразованиями, располагающимися как непосредственно в мочевом тракте, так и за его пределами, может привести к гидронефрозу и развивающейся по его причине хронической почечной недостаточности.
Также этиологическими факторами, вызывающими необратимые изменения в почечной ткани, являются поликистоз (часто встречается у кошек персидской породы), амилоидоз, который может иметь под своим развитием как генетическую основу – у собак породы китайский шар-пей, кошек абиссинской, сиамской пород, так и какую-либо другую природу происхождения. Необходимо помнить, что у шар-пеев амилоидоз развивается вследствие генетически передаваемого заболевания – наследственной лихорадки шар-пеев, которое получило чрезвычайное распространение у представителей этой породы. Помимо амилоидоза, другими обменными нарушениями, в некоторых случаях приводящими к развитию хронической почечной недостаточности, являются сахарный диабет, подагра (редко встречающееся у собак заболевание, несколько отличающееся от такового у человека) и другие.
Также хроническая почечная недостаточность может быть вызвана постоянным воздействием на почки токсических веществ в небольших дозах, например, солей тяжелых металлов – свинца, мышьяка, которые при массированном воздействии привели бы к острой почечной недостаточности, причем последняя, в некоторых случаях, может также переходить в хроническую почечную недостаточность.
Лечение
Лечение хронической почечной недостаточности должно быть направлено на то, чтобы улучшить качество жизни животного и продлить ее, снизив силу проявления симптомов и замедлив прогрессирование поражения почечной ткани. Этиотропная терапия проводится редко, так как причина развития ХПН в большинстве случаев остается неизвестной (если же она определена, то необходимо проводить и соответствующее лечение, например, при пиелонефрите – антибиотикотерапию, причем необходимо использовать те препараты, которые не обладают нефротоксическим действием и выводятся через печень, а не через почки, при мочекаменной болезни – диетотерапию и другие компоненты лечения).
Для того, чтобы снизить уровень белкового катаболизма, необходимо назначение специальной диеты с определенным содержанием высокоусвояемых белков. Распространенное мнение о том, что питание при хронической почечной недостаточности должно быть низкобелковым, в настоящее время подвергнуто сомнению, так как при дефиците экзогенных, поступающих с пищей белков в организме усиливается катаболизм собственных белковый соединений, что еще более увеличивает азотемию. Лечебные диеты, применяемые при хронической почечной недостаточности, также должны содержать малое количество фосфора, чтобы снизить гиперфосфатемию. Если только лишь с помощью диеты это сделать не удается, необходимо назначение препаратов, связывающих фосфор в желудочно-кишечном тракте.
Если же животное не в состоянии принимать пищу самостоятельно, должен быть рассмотрен вопрос о кормлении через зонд. При наличии уремического гастрита и вызванной им рвоты (или же рвоты центрального генеза – из-за воздействия уремических токсинов на головной мозг) необходимо назначение парентерального питания и проведения мероприятий по купированию рвоты. Парентеральное питание включает в себя внутривенное введение аминокислотных растворов специального состава, разработанного именно для пациентов с почечной недостаточностью, глюкозы и жировых эмульсий. В качестве препаратов при гастрите и уремических язвах желудка возможно применения ранитидина или циметидина. Помимо них, для купирования рвоты можно использоать метоклопрамид (церукал).
Также при хронической почечной недостаточности необходимо контролировать состояние водно-электролитного баланса, при необходимости проводя инфузионную терапию (причем во многих случаях возможно подкожное введение растворов по назначению ветеринарного врача самими владельцами в домашних условиях). При нарушении кислотно-щелочного равновесия и развитии ацидоза необходимо применение натрия бикарбоната, вводимого по определенной схеме. Развитие уремического синдрома является прямым показанием для проведения перитонеального диализа в тех случаях, когда консервативная лекарственная терапия не оказывает нужного эффекта. Также необходимо упомянуть и о трансплантации донорской почки, что в настоящее время является трудноосуществимым по определенным причинам, но все же в некоторых случаях способно на какое-то время продлить жизнь животному.
Также лекарственной терапии требует системная и клубочковая гипертензия. Наиболее часто применяемыми с целью снижения почечной гиперфильтрации препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – каптоприл, эналаприл и другие. Назначение же истинно гипотензивных средств должно проводиться только в тех случаях, когда имеется возможность регулярного контроля артериального давления, либо же имеются четкие доказательства системной гипертензии, например, кровоизлияния в сетчатку глаза и другие характерные изменения, выявляемые при осмотре глазного дна. Причиной этому является риск развития гипотензии, которая может привести к почечной ишемии и еще большему повреждению почек вследствие гипоксии и снижения трофики почечной ткани.
При наличии анемии ветеринарным врачом проводится назначение препаратов железа – при его недостатке — и/или рекомбинантного эритропоэтина. Анемия обязательно требует коррекции, так как очень часто именно по причине ее наличия у животных наблюдается вялость, слабость, отсутствие аппетита и некоторые другие патологические симптомы. Но необходимо помнить о том, что примерно у половины животных, которым вводился человеческий эритропоэтин, через какое-то время появлялись антитела к нему. По этой причине эритропоэтин должен быть назначен только при развитии анемии средней тяжести или тяжелой анемии.
Профилактика
Профилактика хронической почечной недостаточности заключается в своевременных диагностике и лечении различных первичных и вторичных почечных патологий, недопущении обструкции мочевыводящих путей с последующим развитием гидронефроза. Такие заболевания как диабет, гиперурикемия, амилоидоз должны быть выявлены на ранних стадиях и находиться под контролем, что позволит, во всяком случае, замедлить развитие нарушения функционирования и необратимого поражения почечных структурных элементов. Важным компонентом профилактики является сбалансированное питание и адекватный водный режим.
Диагностика хронической почечной недостаточности проводится с помощью клинических, лабораторных, а также инструментальных методов. На первом приеме ветеринарным врачом должен быть осуществлен сбор анамнестических данных, в которых могут присутствовать сведения о перенесенных заболеваниях почек или мочевого тракта (часто хроническая почечная недостаточность диагностируется, например, у котов с мочекаменной болезнью), постоянном токсическом воздействии каких-либо химических веществ, и другая полезная информация (порода животного также должна быть учтена, так как существуют врожденные заболевания, свойственные представителям определенных пород – у шар-пеев, кошек абиссинской и сиамской породы часто встречается амилоидоз почек, у кошек персидской породы – поликистоз). Важны сведения и о том, как долго у животного наблюдаются клинические симптомы, как изменяется их сила со временем.
Клинический осмотр может выявить следующие изменения – сниженный тургор кожи вследствие дегидратации, гиперемию и кровоизлияния в сетчатку глаза, изъязвления в ротовой полости, уремическое дыхание, анемичность слизистых оболочек, неврологические нарушения, уменьшение размера почек (в некоторых случаях при хронической почечной недостаточности почки могут быть и увеличены, например, при инфекционном перитоните кошек и поликистозе). Но необходимо помнить о том, что наличие и сила проявления различных клинических симптомов зависят от стадии заболевания, т.е. на ранней стадии большинства приведенных выше симптомов может и не наблюдаться.
После клинического осмотра должны быть проведены лабораторные исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (а также, в некоторых случаях, ее бактериологическое исследование и посев на чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам).
Общий анализ крови наиболее часто при хронической почечной недостаточности выявляет анемию различной степени тяжести, причем уровень гематокрита и количество эритроцитов необходимо обязательно соотнести со степенью гидратации, так как у сильно обезвоженного животного анемия может быть замаскирована дегидратацией.
В биохимическом профиле должны быть определены такие показатели как мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций, фосфаты и другие. Для хронической почечной недостаточности характерно увеличение уровней мочевины, креатинина, фосфатов, гипокалиемия, нормо- или гипокальциемия (последняя наблюдается наиболее часто на последних стадиях, когда уже исчерпаны механизмы компенсации). При помощи анализа мочи определяется ее низкая плотность, могут быть и другие отклонения – протеинурия, кристаллурия, цилиндрурия, гематурия.
К инструментальным методам, используемым в диагностике хронической почечной недостаточности относится, прежде всего, ультразвуковое исследование, а также рентгенография. УЗИ помогает в определении степени дистрофических изменений в почках, с его помощью можно выявить поликистоз и другие первичные заболевания (преимущественно на ранней стадии хронической почечной недостаточности, так как в последующем изменения почечной паренхимы происходят по одному и тому же типу вне зависимости от этиологического фактора, их вызвавшего, и зачастую дифференциальная диагностика причин уже невозможна).
При помощи рентгенографического исследования можно определить форму и размер почек, а также, в некоторых случаях, выявить характерные для вторичного почечного гиперпаратиреоидизма признаки – снижение плотности костей, особенно костей черепа, наличие кальцификатов в мягких тканях, причем наиболее часто можно наблюдать кальцификацию почек, надпочечников, аорты, бедренной артерии.
Для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы (особенно при выраженных симптомах системной гипертензии, а также лабораторно подтвержденных гиперкалиемии или гипокалиемии) используется электрокардиогафическое и эхокардиографическое исследования, а также измерение артериального давления – предпочтительно в спокойной обстановке и в присутствии хозяина, так как иначе данные его могут быть ошибочны из-за перевозбуждения животного.
Ранние симптомы развития хронической почечной недостаточности, в большинстве своем, неспецифические. Наблюдается апатия, сонливость, ухудшение аппетита и снижение массы тела. Возможны периодическая рвота и диарея (а иногда, наоборот, запор), полидипсия – повышенное потребление воды и полиурия – увеличение объема отделяемой мочи. Синдром полиурии/полидипсии возникает вследствие сниженной способности почек концентрировать мочу и больших потерь жидкости по этой причине. Несмотря на повышенное потребление воды, у животных с хронической почечной недостаточностью, как правило, развивается обезвоживание (дегидратация). Особенно часто это случается у тех собак и кошек, у которых наблюдается рвота.
На более поздних стадиях хронической почечной недостаточности развивается комплекс симптомов, характерный для животных с азотемией и уремией (на этом этапе полиурия зачастую сменяется олигурией – недостаточным мочеобразованием и мочевыделением). Уремические токсины оказывают негативное влияние на многие органы и системы организма, так, характерным для почечной недостаточности является повреждение слизистой оболочки органов пищеварительной системы. В ротовой полости возможно образование изъязвлений, вследствие чего питание животного может стать затруднительным.
Язвы на языке, деснах образуются по причине повышенного содержания мочевины в слюне животного, которая, разлагаясь до аммиака, вызывает патологический процесс в слизистой оболочке. При этом, как правило, у животного чувствуется сильный уремический («мочевой») запах изо рта. Высокая концентрация мочевины в желудочном соке, по аналогии, вызывает гастрит и уремические язвы желудка. Следствием этого служит все более и более частая рвота, которая также при хронической почечной недостаточности может быть вызвана и воздействием уремических токсинов на определенные центры в головном мозге.
Нарушение нормального функционирования центральной нервной системы с развитием уремической энцефалопатии может вызывать различные симптомы (большинство их характерны для терминальной стадии хронической почечной недостаточности) – судороги, сильное угнетение, переходящее в кому, и другие прогностически неблагоприятные клинические признаки. Часто наблюдающаяся при хронической почечной недостаточности гипокалиемия (снижение уровня калия в крови) характеризуется сильной мышечной слабостью (животное стоит с опущенной к земле головой) и тремором мышц.
Еще одним осложнением нарушения почечной функции является системная гипертензия, которая развивается у 60-70% больных хронической почечной недостаточностью животных. Повышение давления возникает по причине неадекватного функционирования ренин-ангиотензиновой системы (синтез ренина осуществляется именно в почках, и почечная патология способствует дискоординации регуляции этого механизма). Вохможно возникновение кровоизлияния в сетчатку глаза, глаукомы, увеита и других, менее заметных клинических признаков.
Также при хронической почечной недостаточности у большинства животных диагностируется анемия, проявляющаяся бледностью слизистых оболочек и лишенных пигмента участков кожи. Основным этиологическим фактором ее возникновения является сниженный синтез эритропоэтина почками, еще одна причина – недостаток железа и постоянные кровопотери при наличии гастрита или уремических язв в желудке. Также на развитие анемии оказывает влияние воздействие уремических токсинов, снижающих продукцию эритроцитов в костном мозге и уменьшающих срок их жизни.
При хронической почечной недостаточности возможным является развитие вторичного почечного гиперпаратиреоидизма, симптомы которого представляют собой размягчение костей (феномен «резиновой челюсти») и кальцификацию мягких тканей с возможным появлением заметных владельцу животного подкожных кальцификатов.
